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FICHA DE MATRICULA
CICLO EXTRAORDINARIO 2018-I

SEDE JESUS MARIA       LA MOLINA      
TURNO MAÑANA TARDE      
CODIGO
Datos Personales del Alumno
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI
Dirección
Distrito
Edad   

Género

MASCULINO FEMENINO

Correo electrónico
Teléfonos fijo

Teléfonos Celular

Grupo Sanguineo AB       A       B       O       NO SABE     Factor RH +   -   NO SABE
Padece alguna enfermedad SI   NO   Especifique
Esta con tratamiento medico SI   NO   Especifique
¿Es alergico(a) a algo? SI NO   Especifique
¿Cuenta con seguro médico? SI NO   ¿Cual?
Datos Personales del Apoderado
Apoderado Parentesco

En Emergencia comunicarse con

Teléfonos
Datos del Colegio de procedencia
Nombre Colegio
Departamento
Categoría NO ESTATAL ESTATAL